Desde
el enfoque estratégico representado por G.Nardone & P.Watzlawick
(2012) el problema que presenta un paciente se encuentra definido por
los intentos de solución, y a su vez estos intentos disfuncionales
determinan las soluciones alternativas que serán necesarias aplicar
para resolver el problema superando las dificultades que se vayan
presentando durante toda la intervención.
La
peculiaridad principal que caracteriza a la formulación clínica del
caso desde este enfoque teórico se halla en que para encontrar la
solución al problema planteado por el paciente no es necesaria una
explicación previa del problema, un por qué, o sea, que no sería
necesario el componente número 4 de la formulación clínica tradicional, ya que son las
mismas soluciones intentadas hasta el momento las que conducen al
descubrimiento de cómo funciona el problema. De este modo, la
formulación del caso se centra en el presente, en las dinámicas
actuales de persistencia y cambio, en el cómo funciona el problema,
posibilitando el máximo resultado con el mínimo esfuerzo (PSE). En
este sentido, la corriente estratégica en su énfasis por las
variables actuales que mantienen el problema, es decir, su contexto
actual, adopta la misma perspectiva que los enfoques conductuales de
tercera generación como la Teoría de Aceptación y Compromiso
(ACT), sin que ello quiera decir que no se preste atención al
contexto histórico que ha generado la conducta disfuncional, pero en
su justa medida, sin otorgar la importancia que otros enfoques le dan
a los por qué de los problemas, a los contenidos, ya que el hecho de
dar y pedir razones y justificaciones más que ayudar a solucionar el
problema contribuyen a mantenerlo .
Si
en toda formulación clínica el objetivo primordial es identificar y
comprender el mecanismo central del problema, su corazón, en el
enfoque estratégico éste consistirá en conocer el sistema
perceptivo-reactivo del paciente, es decir, su modelo recurrente y
redundante de afrontamiento ante las dificultades, sus soluciones
intentadas, que si bien son realizadas con las mejores intenciones,
en realidad, lo que producen son los peores resultados, o sea, que el
problema o patología se mantenga. En suma, se trata de identificar
la lógica del problema, ya que para que la intervención sea eficaz
la lógica de las técnicas terapéuticas o estratagemas utilizadas
para tal fin deben de coincidir con la del problema en cuestión.
(Nardone y Balbi, 2011)
Por
otro lado, hay que tener presente que toda intervención sólo es
eficaz si antes están claramente definidos todos y cada uno de los
diferentes pasos del protocolo, o sea, de la formulación clínica
del caso. Así pues, la terapia citada se concibe como una tecnología
que se caracteriza por su predictibilidad, es decir, por su
predisposición y ejercicio constante. De este modo, según Nardone
et al. (2011) la formulación clínica junto al posterior tratamiento
pasa por tener a disposición una estrategia que sea capaz no sólo
de alcanzar el objetivo, sino que en sus partes está compuesta de
una serie de maniobras tácticas, que en cada fase, mientras actúan
me indiquen lo que estoy produciendo, permitiéndome medir el fallo
de la acción en todo momento y fase para su corrección. En fin, un
modelo auto-correctivo y controlable en sus efectos.
En
concreto, los componentes de la formulación clínica del caso que se
proponen desde la Terapia Breve Estratégica son:
Definición
descriptiva y concreta del problema
Se
trata de obtener información sobre qué es lo que ocurre o cuál es
el problema, quién o quienes están implicados, dónde y cuándo
tiene lugar la situación problemática, y cómo ocurre o qué
condiciones lo acompañan. Es de gran relevancia durante esta fase en
especial tomarse todo el tiempo que sea necesario, siguiendo la
lógica de “Salir después para llegar antes”. Además, es muy
recomendable intentar abordar el problema desde todas las
perspectivas posibles lo que favorecerá el posterior diseño de la
intervención.
Determinación
y acuerdo sobre el objetivo
Junto
al paciente se acuerdan qué cambios concretos serían necesarios
realizar para resolver el problema, lo que favorece un incremento de
la colaboración y cohesión en la relación terapéutica.
Evaluación
de las soluciones intentadas
Se
podría afirmar que ésta constituye la fase primordial dentro de
este enfoque teórico, ya que en ella se irá desvelando la lógica
del problema. Básicamente consiste en identificar y valorar los
intentos de solución llevados a cabo hasta la fecha y los resultados
obtenidos, lo que permitirá tomar conciencia de: a) los intentos
fallidos, lo que no funciona y es causa del mantenimiento del
problema y por lo tanto lo que no hay que hacer, y b) aquellas
soluciones que sí han tenido éxito, las excepciones, que se
convertirán en puntos de anclaje que utilizar para resolver el
problema.
Aplicación
de estratagemas
Si
bien a partir de esta fase comienza de un modo más explícito lo que
comúnmente se denomina fase de tratamiento, en sus primeros compases
las tareas o técnicas utilizadas sirve para continuar explorando el
problema en cuestión. En especial, se utilizan en el siguiente orden
las estrategias que se exponen a continuación:
Cómo
empeorar o agravar el problema:
se trata de que el paciente enumere todas las modalidades posibles de
fracaso o busque todas las soluciones que podrían utilizarse para
empeorar la situación. Dicha estrategia tendrá dos efectos: a)
generará aversión a aquellas soluciones disfuncionales, es decir,
se sabrá lo que no hay que hacer, y b) facilitará la creatividad o
búsqueda espontánea de soluciones alternativas como respuesta
opuesta a una obligación liberándonos de la trampa paradójica de
la voluntad.
Escenario
más allá del problema:
consiste en pedir al paciente que imagine cómo sería la situación
en la que se encontraría si el problema estuviera resuelto, lo que
permitirá descubrir sus características pudiendo seleccionar
aquellos aspectos realizables. Aunque siempre es conveniente comenzar
por el cambio más pequeño e inocuo. Además, no hay que olvidar que
la ficción reiterada, como profecía autocumplida, se convierte en
realidad.
Escalador:
a través de esta estrategia el paciente traza la ruta o camino a
seguir para superar su problema, no desde donde se encuentra en el
momento actual, sino desde la cima u objetivo final. Ello le
permitirá seguir el camino más fácil al ir fraccionando el
objetivo en micro-objetivos, es decir, al ir imaginando los estados
anteriores que serían necesarios para alcanzar la meta que se
propone y elegir para comenzar su andadura el cambio más pequeño y
concreto enumerado. También aquí nos encontramos ante la profecía
que se cumple a sí misma (Nardone, 2012).
Para
terminar, al igual que defienden la inmensa mayoría de corrientes
teóricas, la flexibilidad es una característica irrenunciable
dentro de la Terapia Breve Estratégica. Tanto los problemas como los
objetivos, por su propia naturaleza, pueden ir cambiando en todo
momento haciéndose necesario ir definiéndolos constantemente con el
fin de conseguir la mayor eficacia y eficiencia para el paciente.
Síntesis
La
formulación clínica del caso dentro del proceso psicoterapéutico
es un paso imprescindible para el éxito de éste, ya que nos
permitirá planificar la intervención más adecuada ajustándola a
las peculiaridades del paciente. La formulación clínica al
identificar de manera descriptiva y concreta el problema posibilita
comprender los factores que lo predisponen, lo precipitan y lo
mantienen, siempre sin perder de vista la vida del paciente, su
demanda, necesidades, metas y valores; y al integrar toda esta
información se facilita un diseño de tratamiento más efectivo.
Aunque no hay que olvidar que la selección e integración de la
información pertinente nunca será neutra, sino que siempre será
deudora de una corriente teórica concreta, es decir, que a partir de
un mismo caso se podrán realizar diferentes formulaciones clínicas
dependiendo del marco teórico en el que se inserte el
psicoterapeuta.
Al
margen de esta diversidad, en general, la mayoría de las
formulaciones clínicas descansan en tres supuestos: a) nivel de
inferencia a partir de la información proporcionada por el paciente,
b) se basan fundamentalmente en juicios clínicos, y c) se encuentran
estructuradas en componentes pre-definidos.
En
particular, desde el enfoque estratégico, que ha sido el analizado
aquí, Nardone (2012) propone que los componentes que conforman la
formulación clínica son:
Definición
descriptiva y concreta del problema específico del paciente
Determinar
y acordar el objetivo
Evaluar
las soluciones intentadas
Aplicación
de estratagemas
En
suma, independientemente de la corriente teórica, cuando hablamos de
la formulación del caso clínico nos estamos refiriendo a una
herramienta científica imprescindible en el proceso terapéutico que
permite un adecuado equilibrio entre las particularidades del
paciente y la generalidad del modelo teórico, aumentando así las
garantías de éxito en cuanto a la solución del problema
presentado.
Referencias
bibliográficas
Ballesteros
de Valderrama, B.P., Caycedo Espinel, C.C. & Novoa Gómez, M.M.
(2008) Análisis de un protocolo de formulación de caso clínico
desde las categorías de bienestar psicológico. Universitas
Psychologica,
V.7, pp.231-250
González
Bravo, L.A. (2008) Formulaciones clínicas en Psicoterapia. Terapia
Psicológica,
V.27, Nº 1, pp.93-102
Nardone,
G. & Balbi, E. (2011) Surcar
el mar sin que el cielo lo sepa.
Herder
Nardone,
G (2012) Problem
Solving Estratégico.
Herder
Nardone,
G. & Watzlawick, P. (2012) El
arte del cambio.
Herder
Bibliografía
Wilson,
K.G. & Luciano Soriano, M.C. (2012) Terapia
de Aceptación y Compromiso (ACT).
Psicología Pirámide
C/ Cristobal Lozano nº 20
02400 Hellín (Albacete)
670037355
